Gruźlica

 

Wiadomości ogólne

Gruźlica jest jedną z najstarszych chorób zakaźnych, która towarzyszyła ludzkości od zarania jej dziejów. Jednak jej występowanie do końca XVIII wieku nie miało charakteru epidemicznego. Wiek XIX i pierwsza połowa wieku XX – do czasu wykrycia pierwszych leków przeciwprątkowych – to lata takiego natężenia gruźlicy, że stała się ona prawdziwą klęską społeczną, zwłaszcza wśród ubogich warstw ludności. Zyskała wówczas miano „białej dżumy” - będąc jedną z pierwszych przyczyn zgonów, głównie ludzi młodych. Obecni gruźlica, obok zakażenia HIV i malarii, nadal pozostaje jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób zakaźnych o zasięgu globalnym. Gruźlica jest chorobą zakaźną (bakteryjną) i zaraźliwą. Jest choroba wielonarządową, atakuje wszystkie narządy i tkanki, najczęściej jednak układ oddechowy.

 

Objawy

Początek choroby jest zazwyczaj skryty, podstępny, a jej naturalny (bez leczenia) przebieg jest przewlekły z okresami remisji i zaostrzeń. Tylko w nielicznych przypadkach gwałtowny. Cechą charakterystyczną gruźlicy jest brak typowych objawów klinicznych. Początek choroby, a także wczesne stadia mogą nie dawać żadnych objawów, albo też natężenie tych objawów nie wzbudza niepokoju chorego i nie skłania go do szukania pomocy lekarskiej,
a lekarza do myślenia o gruźlicy. Objawy w gruźlicy, chorobie wielonarządowej, mogą mieć charakter ogólnoustrojowy i miejscowy związany z atakowanym narządem. Z objawów ogólnoustrojowych do najczęstszych należą: stany podgorączkowe i gorączka (głównie
w godzinach popołudniowych), nocna potliwość, osłabienie, brak apetytu i utraty masy ciała. Kaszel jest najczęstszym objawem miejscowym, co jest związane z najczęstszą lokalizacją choroby w układzie oddechowym. Przedłużający się, tj. trwający ponad 3 tygodnie kaszel nie spowodowany paleniem papierosów czy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc winien budzić podejrzenia gruźlicy i raka płuca. Wtedy wymaga on szybkiej diagnostyki. Jednak kaszel- główny objaw gruźlicy układu oddechowego może występować w kilkudziesięciu innych jednostkach chorobowych tego układu. Kaszlowi może towarzyszyć odkrztuszanie śluzowej lub śluzowo-ropnej plwociny. Niekiedy chory odksztusza plwocinę z krwią, mogą występować także krwotoki płucne – często przed erą chemioterapii.

Duszność, ból w klatce piersiowej mogą również być objawem gruźlicy układu oddechowego. We wszystkich wypadkach należy przeprowadzić szczegółowy wywiad chorobowy
 i środowiskowy. Informacja o aktualnej lub niedawnej ścisłej ( w domu, w pracy) styczności z chorym na gruźlicę czy o przebytej gruźlicy przy jednoczesnym występowaniu wyżej wymienionych objawów czyni podejrzenie gruźlicy bardziej uprawnionym. Obrzmienie, bolesność ruchowa i ograniczenie ruchowe, bolesność przy oddychaniu, powiększenie obwodowych węzłów, upośledzenie czynności zaatakowanych narządów mogą być niecharakterystycznymi objawami gruźlicy pozapłucnej. Również w badaniu fizykalnym we wczesnych stadiach choroby nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego lub są one nikłe i niecharakterystyczne. Także w badaniu radiologicznym płuc nie stwierdza się charakterystycznych obrazów, tzw. typowe zmiany gruźlicze mogą występować również
 w innych jednostkach chorobowych. Dlatego rozpoznanie gruźlicy na podstawie zmian
 w obrazie radiologicznym niesie ryzyko popełnienia błędu diagnostycznego, niekiedy bardzo groźnego – nierozpoznania raka płuca.

 

Czynnik etiologiczny

W przeważającej większości przypadków jest nim prątek gruźlicy – Mycobacterium tuberculosis – rzadko prątek bydlęcy – Mycobacterium bovi,  i tylko na określonych terenach – Mycobacterium afrianum.  Prątki są bakteriami wolno rosnącymi, ścisłymi tlenowcami. Są odporne na działanie czynników fizycznych i chemicznych. Są wrażliwe na światło słoneczne
 i promieniowanie ultrafioletowe – zabijają one prątki po kilkuminutowej ekspozycji.
W temperaturze 70ºC prątki giną po kilku sekundach, natomiast dobrze znoszą wilgoć i niską temperaturę.

 

Źródło zarażenia (zarażenia)

Najczęstszym źródłem zakażenia jest człowiek chory na gruźlicę, obficie prątkujący
i nieleczony, rzadziej chore na gruźlicę bydło i tylko wyjątkowo inne zwierzęta. Znacznie, bo 5 do 10 razy rzadziej źródłem zakażenia są chorzy skąpo prątkujący, np. dzieci. Chore na gruźlicę dzieci praktycznie nie są źródłem zakażenia i nie uczestniczą w transmisji zakażenia, podobnie jak chorzy, u których nie stwierdzono prątków w rutynowo wykonywanych badaniach bakteriologicznych. Także chorzy na pozapłucne postacie gruźlicy nie są
w praktyce źródłem zakażenia.

Rzadkim źródłem zakażenia, zwłaszcza w krajach rozwiniętych, jest chore na gruźlicę zwierzę – chore krowy, które wydalają prątki w mleku. Spożycie nie pasteryzowanego mleka lub jego przetworów może doprowadzić do zakażenia. W Polsce jest to bardzo rzadkie źródło zakażenia. Według kryteriów WHO Polska jest uznana za kraj wolny od gruźlicy bydła.

 

Drogi szerzenia

Dominującą drogą szerzenia się zakażenia prątkiem jest zakażenie drogą powietrzną (inhalacyjną, kropelkową); znacznie rzadziej jest to droga pokarmowa, incydentalnie droga wszczepienna przez skórę i błony śluzowe. Niezwykle rzadko dochodzi do zakażenia drogą płciową.

Chory obficie prątkujący podczas kaszlu, kichania, odkrztuszania, głośnego mówienia, śpiewu wraz z kropelkami śluzu wydala prątki, które w postaci aerozolu unoszą się
w powietrzu. Szybko ulegając wyschnięciu i zmniejszają swoją średnicę. W rozmiarze poniżej 5 μm mogą przedostać się wraz z wdychanym powietrzem do pęcherzyków płucnych. Wędrówka prątków do pęcherzyków płucnych napotyka na liczne bariery. Część jest zatrzymana w jamie nosowo-gardłowej, dalsza bariera -  to mechanizm śluzowo-rzęskowy oczyszczania oskrzeli – prątki osiadłe na warstwie śluzu są przesuwane wraz ze śluzem poprzez ruch rzęsek w kierunku nosogardzieli i odkrztuszane. Tylko nieznaczna liczba prątków dostaje się do płuc stając się tam przyczyną zakażenia i powstawania najczęstszego, płucnego ogniska zakażenia – tzw. ogniska pierwotnego. Ryzyko zakażenia drogą powietrzną wzrasta w zamkniętych, źle wietrzonych pomieszczeniach, w których przebywają chorzy obficie prątkujący – wówczas „stężenie” prątków wzrasta. Ryzyko wzrasta jeszcze bardziej przy długotrwałej (ścisłej, domowej) styczności z chorym prątkującym. Szacuje się, że jeden chory obficie prątkujący, nie leczony zakaża około 10-15 osób w ciągu roku. Późno wykryty chory zakaża znacznie więcej osób. Wczesne wykrycie i natychmiastowe leczenie zmniejsza liczbę zakażanych. Nawet chory obficie prątkujący po 2-3 tygodniach leczenia przestaje być niebezpieczny jako źródło zakażenia.

Znacznie rzadziej ma miejsce zakażenie drogą pokarmową w wyniku spożycia nie pasteryzowanego mleka lub jego przetworów, jeszcze rzadziej poprzez spożycie mięsa lub jego przetworów, pochodzących od chorych zwierząt. W bardzo rzadkich przypadkach dochodzi do zakażenia drogą wszczepienną. Ma to miejsce u rzeźników podczas uboju chorego bydła, a także u prosektorów, wykonujących sekcję zwłok chorych na gruźlicę. Wówczas przy równoczesnym uszkodzeniu skóry może dojść do wszczepienia prątków
w skórę. Także bardzo rzadko dochodzi do zakażenia drogą płciową – takie ryzyko istnieje przy gruźlicy stercza, jąder i najądrza, gdy w nasieniu mogą być prątki. Do zakażenia płodu może dojść także, choć bardzo rzadko poprzez krew łożyskową lub płyn owodniowy (połykany przez płód w czasie porodu) w przypadku gruźlicy wątroby, łożyska, macicy ciężarnej. Wówczas jest to niezmiernie rzadki przypadek gruźlicy wrodzonej.

 

Okres wylęgania

W przeciwieństwie do wielu chorób zakaźnych (zwłaszcza ostrych) czas, jaki mija od wniknięcia prątka gruźlicy do ustroju i spowodowania zakażenia do rozwoju choroby jest trudny do określenia. W świetle obecnych poglądów na etiopatogenezą gruźlicy osoba raz zakażona może zachorować na gruźlicę w ciągu całego życia. Prątki po wniknięciu do organizmu zostają w większości przypadków wyeliminowane, ale część z nich pozostaje
w swoim ognisku pierwotnym – najczęściej w płucach – lub rzadziej w innych drobnych ogniskach, jakie powstały w całym organizmie w wyniku limfokrwiopochodnego wysiewu
z ogniska pierwotnego. Prątki te otoczone wałem ochronnym, jaki powstał w wyniku mobilizacji sił obronnych gospodarza tkwią tam w drobnych „gruzełkach” (tuberculum) stąd nazwa gruźlica – tuberculosis. Prątki te są żywe, jednak ich metabolizm jest osłabiony, utraciły one, ale tylko przejściowo, zdolność mnożenia się. W takim stanie „uśpienia” mogą przetrwać w organizmie zakażonego gospodarza przez całe życie, nie powodując u niego żadnych objawów chorobowych. U około 90% zakażonych taka „inkubacja” prątka trwa całe życie, a u zakażonego nie rozwija się choroba. Osoba zakażona jest w pełni osoba zdrową. Stan ten manifestuje się natomiast zmianą odczynu tuberkulinowego z ujemnego na dodatni. Jest to tzw. wiraż tuberkulinowy. W nielicznych krajach (w tym USA) taki stan jest wskazaniem do leczenia profilaktycznego, najczęściej jednak nie jest ono stosowane.
W pozostałych około 5-10% przypadków rozwija się choroba. Najwyższe ryzyko występuje w pierwszych dwóch latach po zakażeniu. Szczególnie wysoki jest ono u niemowląt.
U których szacowane jest na 40% i maleje u dzieci starszych. Chorobą rozwijająca się bezpośrednio po zakażeniu jest nazywana gruźlicą pierwotną. U większości zakażonych między prątkiem a siłami odpornościowymi gospodarza wytwarza się równowaga. Jest to jednak równowaga chwiejna, która w każdej chwili może być zakłócona. Wtedy prątki na powrót odzyskują swoją aktywność, zaczynają się rozmnażać, dochodzić może do ich rozsiewu w całym organizmie i do rozwoju choroby w zajętym/zajętych narządzie/narządach lub tkankach. Jest to tzw. „reaktywacja endogenna”. Tak rozwijająca się, po wielu latach choroba jest nazywana gruźlicą popierwotną. Czynniki zakłócające tę chwiejną równowagę mogą być pochodzenia egzogennego lub endogennego. Takim czynnikiem zewnętrznym jest ciągłe dodatkowe zakażanie, czyli inaczej nadkażenie prątkiem – reinfekcja egzogenna. Ma to miejsce w przypadku długotrwałego,  ścisłego (tj. domowego lub w miejscu pracy, pobytu) kontaktu z osoba silnie prątkującą. Ciągłe nadkażenia przełamują barierę – pewien stan odporności, jaką wytworzył organizm w wyniku zakażenia pierwotnego. Jest to tzw. odporność śródzakaźna, gdyż powstaje w wyniku utrzymywania się prątków w organizmie
w „uśpionej” postaci. Czynnikami zewnętrznymi osłabiającymi naturalną odporność
i zwiększającymi ryzyko rozwoju choroby są poza wymienionymi nadkażeniami: nędza
i związane z nią głód i niedożywienie, ciasne, ciemne przeludnione mieszkania, przebywanie w „skoszarowanym” środowisku (więzienia, koszary, przytułki), sprzyjające zakażeniu
i nadkażeniu. Są nimi także stresy psychiczne – wywołane np. bezrobociem czy groźbą utraty pracy. Te czynniki społeczno-ekonomiczne były od wieków postrzegane, jako czynniki zwiększające ryzyko zachorowania, stąd gruźlica od dawna uważana jest za chorobę społeczną.

 

Występowanie

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2015 roku na świecie zachorowało na gruźlicę 10,4 mln osób, w tym 1 mln dzieci; 1,4 mln chorych zmarło
z powodu gruźlicy. Walkę z gruźlicą utrudnia w wielu regionach świata częste występowanie gruźlicy wielolekoopornej (MDR-T). Jest to postać wywołana przez prątki oporne jednocześnie na izoniazyd i ryfampicynę – dwa najsilniejsze leki przeciwprątkowe. Każdego roku pojawia się na świecie blisko pół miliona nowych przypadków MRD-TB. 100 tys. innych osób zapada na gruźlicę wywołaną przez prątki oporne tylko na ryfampicynę, która wg WHO wymaga leczenia jak MDR-TB. Gruźlica, w tym jej postać wielolekooporna, nie jest już problemem poszczególnych krajów; międzynarodowe podróże i migracja sprawiły, że stała się problemem globalnym. W 30 krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego zapadalność na gruźlicę wynosiła w 2015 roku średnio 11,7 na 100 tys. Ludności. MDR-TB rozpoznano u 4,1% chorych z dostępnymi wynikami lekowrażliwości prątków. W wielu krajach europejskich większość zachorowań na gruźlicę, np. w Szwecji 89,5 %, wykrywa się wśród imigrantów.

Zapobieganie i zwalczanie

Leczenie przeciwprątkowe chorego prowadzone w warunkach bezpośredniego nadzoru stanowi najpewniejszą gwarancję odprątkowania chorego i przerwania źródła zakażenia. Jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania transmisji zakażenia w populacji. Zapobiegawczy efekt leczenia dwukrotnie przewyższa zapobiegawczy efekt szczepień BCG. W przypadku gruźlicy bydlęcej ubój zakażonego i chorego bydła eliminuje to źródło zakażenia. Temu służą także odpowiednie technologie przerobu mleka (pasteryzacja).  

 

Źródło: 

  1. Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka. red. Wiesław Magdzik, Danuta Naruszewicz-Lesiuk, Andrzej Zieliński

  1. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą – Biuletyn „Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce
    w 2017 r.”.
 
Sytuacja epidemiologiczna

Lata

Wielkopolska

Polska

Liczba zachorowań

zapadalność

Liczba zachorowań

zapadalność

2012

377

10,9

7542

19,6

2013

343

9,9

7250

18,8

2014

321

9,3

6698

17,4

2015

289

8,3

6430

16,7

2016

281

8,1

6444

16,8

2017

311

8,9

5787

15,1

2018

231

-

4087

-

Tabela 1. Liczba zachorowań i zapadalność na gruźlicę w Wielkopolsce i Polsce w latach 2012-2018.
*dane I-III kwartał 2018 rok (dane za cały 2018 r. dostępne będą w maju 2019 r.)

Lata

Gruźlica płucna

Gruźlica pozapłucna

Polska

Wielkopolska

Polska

Wielkopolska

Liczba zachorowań

%

Liczba zachorowań

%

Liczba zachorowań

%

Liczba zachorowań

%

2012

7018

93,1

355

94,2

524

6,9

22

5,8

2013

6835

94,3

327

95,3

415

5,7

16

4,7

2014

6311

94,2

295

91,9

387

5,8

26

8,1

2015

6078

94,5

278

96,2

352

5,5

11

3,8

2016

6116

94,9

271

96,4

328

5,1

10

3,5

2017

5531

95,6

298

95,8

256

4,5

13

4,2

2018

3932

96,2

226

97,8

155

3,8

5

2,2

Tabela 2. Liczba zachorowań i udział procentowy postaci płucnej i pozapłucnej gruźlicę w Wielkopolsce i Polsce w latach 2012-2018.
*dane I-III kwartał 2018 rok (dane za cały 2018 r. dostępne będą w maju 2019 r.)

Opracowanie: Beata Marciniak, Oddział Epidemiologii WSSE w Poznaniu

gruźlica.gif
zamknięty punkt szczepień