Krztusiec
Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego o charakterze nawracającym wywołaną przez pałeczkę krztuśca Bordetella pertussis. Rezerwuarem czynnika etiologicznego jest człowiek, a źródłem zakażenia człowiek chory na typowa bądź nietypowa postać krztuśca. Do zakażenia dochodzi droga powietrzno- kropelkową, najczęściej w warunkach rodzinnych i skupiskach dzieci. Typowym objawem choroby u niemowląt i dzieci jest napadowy, szczekający kaszel z wydzielaniem lepkiej wydzieliny, natomiast u osób dorosłych przewlekły kaszel. W przebiegu choroby występują trzy następujące po sobie fazy: nieżytowa, napadowego kaszlu i zdrowienia. Pierwszy okres choroby, nieżytowy, trwa 1-2 tygodnie i charakteryzuje się nieżytem nosa, spojówek, gardła i oskrzeli, z przekrwieniem błon śluzowych oraz łagodnym kaszlem nasilającym się w nocy. W tej fazie krztusiec jest najbardziej zakaźny, a podjęte leczenie – efektywne. Jeśli leczenie na tym etapie nie zostało wdrożone, to wzrastająca ilość toksyn prowadzi do następnej fazy choroby – kaszlu napadowego utrzymującego się 2-4 tygodnie. Ataki kaszlu następują jeden po drugim, zwykle kończące się wymiotami z powodu krztuszenia się lepką wydzieliną. Najostrzejsza formą kaszlu jest tak zwane „pianie”, w wyniku którego na skutek ogromnego wysiłku dziecka, pojawiają się wylewy i wybroczyny do spojówek oraz krwawienie z nosa. U niemowląt napady kaszlu mogą zakończyć się całkowitym bezdechem lub drgawkami. Okres ustępowania choroby charakteryzuje się zmniejszeniem nasilenia kaszlu i częstości jego występowania i trwa około 2 tygodni, jednak kaszel może się jeszcze utrzymywać przez wiele tygodni. Tak dynamiczny przebieg choroby jak u niemowląt i dzieci nie występuje u młodzieży i dorosłych. W tych grupach wiekowych choroba przebiega pod postacią przewlekłego, męczącego kaszlu, utrzymującego się wiele tygodni. Okresowo kaszel może przybierać charakter napadowy. Kaszlowi towarzyszy nadmierna potliwość, zaczerwienienie twarzy, omdlenia, spłycenie oddechu, a ponadto gorączka, drętwienie tylnej części gardła, zaburzenia snu, bóle głowy i mięśni, kichanie oraz osłabienie.

Diagnostyka.
Największą swoistością charakteryzuje się hodowla B. pertussis na podłożu Regan-Lowe z aspiratu z nosogardła lub wymazu z tylnej ściany nosogardła. Należy stosować wymazówki wykonane z dakronu lub alginianu wapnia. Materiału nie należy natomiast pobierać wymazówkami z bawełny lub sztucznego jedwabiu, ponieważ są one toksyczne dla pałeczek krztuśca. Czułość badania zależy od metody pobrania, transportu próbki, przebytych szczepień, czasu utrzymywania się objawów w porównaniu z momentem pobrania materiału, aktualnie lub wcześniej stosowanych antybiotyków oraz wieku chorego. Ważne jest wykonanie posiewu w odpowiednim czasie, ponieważ czułość tej metody istotnie się zmniejsza w ciągu 1–4 tygodnia utrzymywania się objawów (od 55% do mniej niż 10%).
PCR jest najczulszą metodą w szybkim wykrywaniu krztuśca i jest coraz częściej stosowana w diagnostyce ze względu na możliwość identyfikacji DNA bakterii nawet po wcześniejszej antybiotykoterapii. Czułość PCR w 3 i 4 tygodniu utrzymywania się objawów wynosi odpowiednio 64 i 56%. Wadą PCR jest brak standaryzacji – jak dotąd żaden z dostępnych na rynku testów PCR nie został zatwierdzony przez amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA).
Dostępną, standaryzowaną metodą diagnostyki krztuśca jest natomiast badanie serologiczne wykrywające swoiste przeciwciała klasy IgG, IgA oraz IgM. Potwierdzeniem serokonwersji jest 2-krotne zwiększenie miana przeciwciał w próbkach surowicy pobranych w fazie ostrej i w fazie zdrowienia. U osób dorosłych, szczepionych za wynik dodatni uznaje się zwiększenie ponad normę miana IgG lub IgA w pojedynczej próbce surowicy, gdy nie jest dostępna próbka pobrana w fazie ostrej.

Leczenie.
Leczenie krztuśca polega na antybiotykoterapii połączonej z leczeniem objawowym łagodzącym kaszel, zmniejszającym wymioty oraz uspokajającym dziecko. W zwalczaniu bakterii Bordetella pertussis najskuteczniejsze są antybiotyki makrolidowe, do których zaliczamy: Azytromycynę, Klarytromycynę, Erytromycynę, Roksytromycynę oraz Rowamycynę. Ponadto, pokój chorego powinien być często wietrzony i nawilżany, gdyż chłodne i wilgotne powietrze prowokuje mniej ataków kaszlu, niż powietrze cieple i suche.
Wrażliwość na zakażenia osób nieuodpornionych jest powszechna. Noworodek nie posiada biernej odporności od matki i możne zachorować nawet w pierwszych dniach po urodzeniu. Przebycie krztuśca pozostawia zaledwie kilkuletnia odporność, więc powtórne zachorowanie jest możliwe. Przebycie krztuśca rzekomego może pozostawić słaba odporność krzyżowa, wpływająca na złagodzenie krztuśca.

Szczepienia przeciwko krztuścowi.
Zwiększenie odporności populacji przez czynne uodpornienie szczepionką przeciwkrztuścową jest najlepszą metodą zapobiegania rozprzestrzeniania się tej choroby. Szczepienia ochronne przeciwko krztuścowi, pierwszy raz wprowadzone zostały na świecie w 1931 r. przez angielskiego bakteriologa Artura Gardnera i amerykańskiego biologa Lawrence`a D. Leslie`ego, a do powszechnego stosowania weszły w 1950 r. Od 1960 r. dzieci w Polsce szczepione są przeciwko krztuścowi szczepionką skojarzoną z anatoksyną błoniczą i tężcową (tzw. DiTePer lub inaczej DTPw) w ramach obowiązkowych szczepień ochronnych, dzięki czemu zachorowalność na tę chorobę na przestrzeni lat zdecydowanie zmniejszyła się.
Szczepienia obowiązkowe wykonuje się szczepionką DTP podawaną domięśniowo w schemacie obejmującym szczepienie:

podstawowe:
- pierwsza dawka: w 2 miesiącu życia,
- druga dawka: w 3-4 miesiąca życia,
- trzecia dawka: w 5-6 miesiącu życia,
- czwarta dawka: w 16-18 miesiącu życia.

uzupełniające:
- w 6 roku życia (szczepionką DTaP zawierającą bezkomórkowy składnik krztuścowy).

Dzieciom urodzonym przed 37 tygodniem ciąży lub z masą urodzeniową ciała poniżej 2500g należy podać domięśniowo szczepionkę bezkomórkową (DTaP). Dzieci, które w pierwszym roku życia w miejsce szczepionki pełnokomórkowej DTP otrzymały szczepionkę bezkomórkową DTaP, w 16-18 miesiącu życia należy zaszczepić szczepionką bezkomórkową DTaP.
Szczepienia zalecane wykonuje się podając dawkę przypominającą szczepionki ze zmniejszoną zawartością komponentu krztuścowego zawierającą bezkomórkowy komponent krztuśca dTpa:
- osobom dorosłym powyżej 19 roku życia (szczepionym podstawowo w dzieciństwie) pojedyncze dawki przypominające, co 10 lat,
- osobom w podeszłym wieku, które ze względu na wykonywane zajęcia są narażone na zakażenie,
- osobom zatrudnionym na oddziałach neonatologicznych i pediatrycznych.
W związku z faktem, iż odporność poszczepienna przeciwko krztuścowi zanika po kilku latach od ostatniego szczepienia, coraz więcej przypadków tej choroby pojawia się wśród dzieci w wieku szkolnym i u młodzieży. W związku z powyższym w 2016 roku zdecydowano się na zmodyfikowanie obowiązującego kalendarza szczepień ochronnych, uwzględniając dawkę przypominającą szczepionki przeciwko krztuścowi również w 14 roku życia, podawaną jako szczepionkę ze zmniejszoną zawartością komponentu krztuścowego zawierającą bezkomórkowy komponent krztuśca dTap.

źródło: Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka. Red. Bauman-Popczyk Anna


Opracowała: Katarzyna Jekiełek